失眠的本质中医认为,失眠大多也是情志失调,阳不入阴,阴阳失交所致。中医子午流注学说认为:肝经在晚上23时至凌晨1时最盛。肝藏血,夜间血液暂时储存于肝脏中,夜间肝得阴血的滋养,使肝阳得以制约,故人能睡眠良好,若夜间得不到足量阴血的濡养,肝的阳气不受制约,“阳气盛则寤(醒)”,就会影响睡眠质量。春季失眠的特点随着现代社会人们生活节奏的加快,工作压力大等原因,容易导致人体肝气不畅,肝脏阴血不足,夜卧阴血不足以制约肝阳,这种肝阴不足,肝阳失去制衡的表现在春季会尤为突出,久而久之,虚热扰乱心神,虚烦失眠,这也是春季失眠的特点。晚上睡不着,早上睡不醒,同时伴随记忆力衰退、注意力不集中等现象,给生活和工作带来了诸多不便和烦恼。春季失眠的治疗俗话说:日出而作,日落而息。十二时辰亥时(21点-23点),三焦经所主,这个时候就要静下,安安静静地睡觉了,不要夜里抱着手机再刷抖音,玩游戏等等刺激神经的活动,让胆经(子时)、肝经(丑时)好好地休息,准备迎接明天的事情。春季万物复苏,五脏应四时。中医认为,肝脏五行属木,四季对应春季,肝气宜升发舒畅,春季养肝宜顺应肝气自然的特点,使肝气旺盛而升发,肝血充足而调和。养肝重在睡眠。《金匮要略·血痹虚劳》:“虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之。”4月份国医堂贾建伟主任门诊就来了一位失眠多梦的患者,马某,43岁,女,睡眠障碍,双侧脉细而弦,左寸脉弱,夜寐不安,夜间梦扰,舌苔黄腻,治拟和胃化湿、养心安神,甘草泻心汤+酸枣仁主之。方药如下:生甘草12g 炒黄连3g 炒黄芩9g 姜半夏12g 干姜3g 龙齿30g 酸枣仁30g,7剂,后随访该患者睡眠大有改善,做梦也少了,白天也不犯困了。酸枣仁汤方解:酸枣仁入心肝二经,养血补肝、宁心安神,茯苓宁心安神,知母养阴润燥、清热除烦,川芎调肝血而疏肝气,甘草和中缓急。贾建伟主任谨守病机,四诊合参,治疗春季失眠,以酸枣仁汤为基础,遣方用药体现调和阴阳,顾护肝脏特性的特点,为每位患者打造个性化中医治疗方案,往往几副药下去,患者睡眠大多得到显著改善,甚至有些患者能把安定等助眠药物停了,从此正常睡眠。春季失眠睡不着,中医科来帮忙!春季正是肝脏所主的季节,养肝从拥有高质量的睡眠开始!
名中医贾建伟教授进行解读致病三因学说。
人类生病有三个方面的原因:第一 外因 包括六淫邪气 (风 寒 暑 湿 燥 火); 第二 内因 包括七情 (喜 怒 忧 思 悲 恐 惊); 第三 不内外因 包括饮食劳倦等
自身免疫性疾病是机体自身免疫耐受机制失调或破坏,导致自身组织器官损伤或出现功能异常的免疫病理状态。自身免疫性疾病种类很多,其诱因和临床表现各不相同,但多呈反复发作和慢性迁延趋势,严重影响患者的工作和生活质量。自身免疫性疾病的表现多种多样,没有明显特异性。器官特异性自身免疫性疾病可能出现某种器官功能的异常,导致身体不适,如甲状腺功能异常、肝炎、肾炎等。系统性自身免疫性疾病常表现为全身关节、血管、皮肤等部位的炎症。所有人群均有自身免疫性疾病发病风险,目前多数自身免疫性疾病发病原因未明,贾建伟教授建议广大朋友们有必要定期体检,及时发现并治疗。
自免肝也叫自身免疫性肝病,它是一种自身免疫性疾病,是机体产生了针对自身肝细胞的抗体。脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变,从而影响肝脏的正常功能。这是一种常见的肝脏病理改变,可表现为乏力、恶心、呕吐或右上腹不适等。现代社会,人们生活节凑加快,工作压力大,作息紊乱,饮食无节,自身免疫性疾病、脂肪肝等越来越多。贾建伟教授给您详细解读现代疾病的预防与养生。
代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)新定义的国际专家共识来源:临床肝胆病杂志 代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease, MAFLD)的明确诊断至今仍需排除过量饮酒等其他原因所导致的慢性肝病[1]。然而,鉴于对MAFLD发病机制的深入理解及其患病率的不断攀升,诊断该病亟需“肯定性标准”。2020年初,由22个国家30位专家组成的国际专家小组发布的有关MAFLD新定义的国际专家共识声明[2],提出全面又简便的MAFLD诊断标准,该标准与饮酒量无关,可应用于任何临床情境。新的诊断标准基于肝活检组织学或影像学甚至血液生物标志物检查提示存在脂肪肝,同时满足以下三项条件之一:超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。专家组建议,取消当前有无脂肪性肝炎的二分类法则,建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度进行MAFLD炎症程度评估和危险分层管理。该小组还提出了MAFLD相关肝硬化的诊断标准,以及其他原因相关脂肪性肝病的概念框架。最后,新的专家共识还明确了诊断标准与临床研究和临床试验纳入标准的区别。1 MAFLD诊断标准更新的背景MAFLD,曾用名非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD),全球患病率高达25%,严重危害人类健康并对社会造成巨大经济负担,至今在美国和欧盟尚无药物获批用于治疗该病。久坐少动等不健康生活习惯,膳食热量过高、膳食结构不合理等不健康饮食习惯与MAFLD发病率不断增高密切相关。此外,在发达国家在体质量正常群体中代谢正常人群的比例很低。然而,至今仍缺乏非酒精使用障碍导致肝脏疾病的明确命名,缺乏确诊该疾病的“肯定性”诊断标准。为此,当前亟需明确MAFLD的疾病内涵,并制订简便易行的临床诊断标准。为了应对这一挑战,国际专家小组详细阐述了NAFLD更名为MAFLD的临床意义,并建议将MAFLD作为更合适的疾病命名用于描述与代谢功能障碍相关的肝脏疾病。与曾用名NAFLD相同,MAFLD作为多系统代谢功能紊乱累及肝脏的表现,其发病机制、临床表现、病理改变及自然转归均存在一定异质性。鉴于MAFLD复杂的病理生理学特征,通过单一的检测方法或指标诊断MAFLD往往略显偏颇,需要制订类似代谢综合征多种工作定义来明确MAFLD的定义和诊断标准。越来越多的有关MAFLD发病机制的研究发现,MAFLD起源于代谢功能紊乱的基础状态,故理应将其作为一种独立疾病进行积极的肯定性诊断。此外,MAFLD在普通人群中的高流行状态使其与其他慢性肝病并存成为趋势,这使得既有的排他性诊断策略受到挑战。为此,专家组建议使用一套肯定性标准取代原先的排他性标准来诊断MAFLD。2 MAFLD的诊断标准目前,大多数指南和文献报道的NAFLD的定义为无过量饮酒和其他已知肝损因素存在的情况下,超过5%的肝细胞发生脂肪变性。在此,国际专家组提出了一套新的更为积极的MAFLD肯定性诊断标准,不再考虑饮酒或合并其他肝脏疾病。推荐意见:MAFLD的诊断标准是基于肝脏脂肪积聚(肝细胞脂肪变性)的组织学(肝活检)、影像学及血液生物标志物证据,同时合并以下3项条件之一:超重/肥胖、2型糖尿病、代谢功能障碍。规定存在至少两项代谢异常风险因素者为代谢功能障碍(表1,图1)。 MAFLD诊断标准流程图1推荐目前广泛使用的超声作为诊断肝脂肪变的首选方法。值得注意的是,超声诊断脂肪肝的灵敏度有限,当肝细胞脂肪变程度<20%时超声的准确性降低;并且在BMI>40 kg/m2的受试者中,超声的检测性能不佳。基于瞬时弹性成像的受控衰减参数或类似参数诊断肝活检组织学>5%肝脂肪变的受试者工作特征曲线下面积为0.70。CT或MRI可用于诊断中度和重度肝脂肪变性。磁共振波谱可定量评估肝脂肪含量,但其价格昂贵且需要特殊的软件,临床难以推广使用。磁共振成像衍生的质子密度脂肪分数的评估效果与磁共振波谱非常接近,但更实用,可以作为临床无创评估肝脂肪变的首选方法。至今尚无证据显示血液生物标志物可能替代影像学检查诊断脂肪肝,目前仅在大型流行病学调查或特殊临床情况时才使用血液生物标志物或肝脂肪指数等评分诊断脂肪性肝病。推荐理由:虽然至今就反映心血管代谢疾病风险高低的“代谢健康状态”的分类尚无共识,但许多指南对此提出了基于循证医学证据的风险评估建议。现有定义“代谢健康”状态的标准通常基于美国国家健康胆固醇教育计划成人治疗小组第3次指南推荐的代谢综合征工作定义。脂肪肝患者如果存在表1/图1中2种及以上代谢异常风险因素也应作为非超重/肥胖人群MAFLD的诊断标准。临床上,有代谢功能障碍的“瘦人”MAFLD风险也显著增加,有研究表明6%~20%的MAFLD患者BMI在正常范围。最近有一项纳入1000例肝活检组织学证实的MAFLD研究显示,BMI<23 kg/m2患者的肝组织学严重程度与BMI>25 kg/m2患者并无显著差异。近来越来越多证据表明,代谢健康的重要性超出了肥胖定义所反映的内涵。研究表明,不论BMI是否正常,代谢不健康人群心血管疾病风险高于代谢健康人群。需要注意的是,代谢不健康的瘦人可能有更多的内脏脂肪积聚。相似地,与代谢健康人群相比,代谢不健康的非肥胖MAFLD患者发生肝损伤和心血管疾病的风险增高。更为复杂的是,代谢健康是一个贯穿生命周期的动态状态,需要考虑代谢健康向不健康表型转化的决定因素。一些研究表明,肝脂肪积聚是非常敏感地反映代谢功能障碍的早期指标之一。因此,新的标准将捕获MAFLD从代谢不健康非肥胖型到代谢不健康肥胖型过渡的整个疾病谱。3 MAFLD是唯一的总括术语推荐意见:MAFLD应作为描述这种疾病的唯一的总括术语。与其他慢性肝病类似,MAFLD的病情进展是连续性的,因此应舍弃有无脂肪性肝炎的二分类法则,建议根据肝脏炎症活动度和肝纤维化程度进行MAFLD的严重程度评估。推荐理由:肝脂肪变向脂肪性肝炎的转变是导致肝硬化和肝癌等进展性肝病的主要特征。从单纯肝脂肪变性或肝脂肪变性伴轻度炎症向脂肪性肝炎转变,可以与其向肝纤维化的转变同步进行。除定性关联外,一些基于疾病自然史的和临床干预的纵向研究发现,疾病活动度(脂肪性肝炎分级)和肝纤维化程度之间存在半定量关系。基于NAFLD活动性积分(NAS)的病理评分体系对肝脂肪变、炎症和损伤程度进行分级显示,在脂肪性肝炎持续存在情况下,NAS评分增加与肝纤维化进展相关,而NAS评分降低与纤维化消退相关。药物临床试验和疾病自然史的长期随访研究表明,NAS评分、肝脏炎症变化与肝纤维化进展/消退之间具有同向性。有研究表明,有无脂肪性肝炎的分类可能无法全面反映MAFLD疾病进程中潜在代谢功能障碍或药物干预的效果。因此,国际专家组建议以肝脏炎症活动度和纤维化程度取代既往二分类法则(单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎)来描述MAFLD的疾病进程。从临床和病理学角度出发,新的命名和定义更有助于提高MAFLD的确诊率,而进一步的疾病分层和亚组分析更能捕获疾病发生发展过程中肝组织学变化及其对病程的影响。一旦非侵入性检测手段能够评估疾病活动和肝纤维化程度,肝活检组织学检查就将仅用于疑难或复杂病例MAFLD的诊断,例如排除其他类型的肝病、捕获疾病进展的隐匿特征。肝活检病理学评分应不仅描述数量或程度,还应描述病变的位置和肝脏血管等其他组织学改变。4 MAFLD相关肝硬化:不再是一种隐源性肝硬化推荐意见:无或低于5%肝脂肪变性的肝硬化患者只要符合MAFLD的新定义,就应将其诊断为MAFLD相关肝硬化,而避免使用“隐源性肝硬化”这一术语。MAFLD相关肝硬化诊断标准的推荐意见详见表2。推荐理由:越来越多证据表明,“隐源性肝硬化”和“MAFLD肝硬化”隶属两个不同概念,具有不同的肝脏相关结局,不应混为一谈。在一些已经发展为脂肪性肝硬化患者中,随着疾病的进展其肝脂肪变可以完全消退。这部分患者应该被纳入MAFLD疾病谱,因其与典型MAFLD相关肝硬化患者具有相同的代谢功能障碍表型。这部分患者很可能是在肝脂肪变性、炎症和肝细胞损伤的典型组织学征象消失后的晚期才被确诊。5 多重病因:MAFLD合并其他肝病推荐意见:在基线或随访时,是否存在酒精性肝病(基于目前酒精使用障碍标准)、病毒感染(HIV、HBV、HCV)、药物性肝损伤或自身免疫性肝炎等其他肝病不应作为诊断MAFLD的先决条件。符合MAFLD诊断标准的患者如果伴有上述肝病之一,就应定义为具有双重或多重病因脂肪性肝病或MAFLD合并其他肝病。美国国家酒精中毒与酒精滥用研究所规定,过去的12个月平均每天饮用酒精量男性>42 g(女性>28 g),或狂饮(男性2 h内饮酒量>70 g酒精,女性>56 g)为酒精使用障碍。推荐理由:随着全球MAFLD患病率的急剧上升,其可以且往往与病毒性肝炎、酒精性肝病等其他肝脏疾病合并存在。这部分患者的自然病程和对治疗的反应可能与单一病因的肝病患者不同。此外,针对疑似MAFLD患者,目前推荐的过量饮酒阈值以及戒酒时间并不科学。更为复杂的是,考虑到患者通常低估饮酒情况以及缺乏对“社交性饮酒”和“狂饮”等术语的标准化定义,使得难以确定真正饮酒量及其对肝脏疾病的长期影响,当前无创诊断方法(例如病史询问和检测血液生物标志物)判断酒精滥用的可靠性较低。国际专家组认为,与既往指南相比,双重病因标准最大获益是MAFLD不再是排他性诊断。通过病史询问排除过量酒精摄入并非必须,因为双重病因脂肪性肝病将成为日益常见的趋势。疾病亚型:虽然国际专家组建议使用唯一术语“MAFLD”来总括性描述该病,但未来可能基于研究进展进一步对MAFLD作亚型分类。新进展可能揭示一组肝活检组织学特征(肝细胞脂肪变性、气球样变、炎症和纤维化)相似但临床结局不同的病理生理途径。鉴于MAFLD的异质性,这种亚型分类对疾病诊治很有价值。例如,亚型分类可依据遗传易感基因变异(如Patatin样磷脂酶域蛋白3、跨膜蛋白6超家族成员2、膜结合O-酰基转移酶结构域含7和羟类固醇17-β脱氢酶-13)以及疾病表观遗传或其他修饰因子改变。总之,MAFLD具有复杂的疾病特征,可能受到一系列独立修饰因子的影响,但这些修饰因子单独可能不足以导致疾病的发生。MAFLD推荐诊断标准的实施还将衍生一个新的脂肪性肝病的类别,包括既往相对少见但被认为是NAFLD的患者,这部分患者既不是MAFLD也不是酒精性肝病,也可能不是已知的罕见原因。新的定义可能会推动脂肪性肝病领域病因、发病机制、疾病分类和治疗的研究进展。6 其他原因相关脂肪性肝病推荐意见:国际专家组建议避免使用“原发性”和“继发性”脂肪性肝病这一术语,因为所有肝细胞脂肪变都是继发性的。相反,专家组建议使用其他原因相关脂肪性肝病来描述后者,包括药物相关性脂肪肝(皮质类固醇、丙戊酸、他莫昔芬、甲氨蝶呤、胺碘酮)、乳糜泻、饥饿、全胃肠外营养、重度减肥手术、脂质代谢紊乱(β脂蛋白缺乏血症、低β脂蛋白血症、溶酶体酸性脂肪酶缺乏症、家族性混合型高脂血症、脂肪营养不良、Weber-Christian综合征、糖原贮积病、肝豆状核变性)。这些原因导致的脂肪性肝病可能与代谢功能障碍相关,或是其他罕见原因相关脂肪性肝病。推荐理由:将肝脂肪变性分为原发性和继发性存在偏颇。肝脂肪变性超过5%不是生理现象,而是继发于肝细胞脂质的摄取、合成、氧化和分泌等途径的功能障碍。其他原因相关脂肪性肝病的分类提示存在罕见导致肝脂肪变性的其他原因,同时说明在临床实践中绝大多数脂肪肝病例为MAFLD。7 诊断标准与临床试验纳入标准的区别每项临床试验都会针对受试者制订一组独特的纳入或排除标准。在此背景下,是否纳入多重病因患者(例如有饮酒史的MAFLD患者,而不考虑酒精摄入量以及当前或既往饮酒史)完全取决于临床试验设计的目的。例如,在测试药物作用机制的试验中需要采取更严格的纳入标准。临床试验时兼顾考虑这些病例或因素并不影响临床研究顺利开展,也不影响当前提出的MAFLD新定义的推广。类似情况在慢性病毒性肝炎的临床试验中做得很好,所有临床试验的受试者都存在病毒血症,同时根据有无饮酒和胰岛素抵抗进行亚组分析。最近多项研究表明,MAFLD临床试验受试者招募极具挑战性,各大制药公司因研究对象招募困难而不得不推迟或缩减正在进行的临床试验。然而,临床研究的理念和试验设计的创新策略可以在不增加研究中心的情况下加快招募速度。基于上述概念化诊断标准和现实人群患者实际情况,对于饮酒量可能比目前建议的酒精阈值高的MAFLD患者可能需要有一种更实用的设计方法。此外,由于全球普通人群MAFLD患病率和习惯性饮酒率都非常高,当前临床试验纳入的研究人群是否能够反映总体人群特征值得关注。事实上,临床诊断始终面临着区分单纯酒精相关性肝病与单纯代谢功能障碍相关性肝病的挑战,这两种疾病的表现相似且临床病理特征重叠。从病毒性肝炎领域吸取经验,直接抗病毒药物的影响正带来临床试验革命性变化,已有临床试验开始探索丙型肝炎病毒合并人类免疫缺陷病毒感染患者以及混合性冷球蛋白血症亚组的治疗获益。综上所述,国际专家小组提出了明确而简单的MAFLD诊断标准,将其从“排除性”疾病转变为“包含性”疾病。新的诊断标准基于潜在代谢性异常,并认同MAFLD通常与其他疾病合并存在(图1)。国际专家组认为推荐的MAFLD及其相关肝硬化的诊断标准新颖实用。未来将通过前瞻性研究对诊断标准进行临床验证,评估其在临床试验招募中的可行性,特别是在常规临床实践中的效用。国际专家小组指出,为了推动患者的精准诊疗和随访管理需要对MAFLD患者进行亚型分类。最后,就MAFLD诊断标准达成共识将有助于术语规范化(如纳入ICD编码),有助于提高临床实践和临床试验的合法性以及完善临床治疗方案,从而推动肝脏病学临床和科学研究进展。
春三月,此谓发陈,天地俱生,万物以荣,夜卧早起,广步于庭,被发缓形,以使志生,生而勿杀,予而勿夺,赏而勿罚,此春气之应,养生之道也。逆之则伤肝,夏为寒变,奉长者少。夏三月,此谓蕃秀,天地气交,万物华实,夜卧早起,无厌于日,使志无怒,使华英成秀,使气得泄,若所爱在外,此夏气之应,养长之道也。逆之则伤心,秋为痎疟,奉收者少,冬至重病。秋三月,此谓容平,天气以急,地气以明,早卧早起,与鸡俱兴,使志安宁,以缓秋刑,收敛神气,使秋气平,无外其志,使肺气清,此秋气之应,养收之道也。逆之则伤肺,冬为飧泄,奉藏者少。冬三月,此谓闭藏。水冰地坼,无扰乎阳,早卧晚起,必待日光,使志若伏若匿,若有私意,若已有得,去寒就温,无泄皮肤,使气亟夺,此冬气之应,养藏之道也。逆之则伤肾,春为痿厥,奉生者少。
自身免疫性肝炎( AIH) 是一种由针对肝细胞的自身免疫反 应所介导的肝脏实质炎症,以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋 白 G 和( 或) γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特 点,如不治疗常可导致肝硬化、肝衰竭[1]。西医多应用免疫抑 制剂治疗,但因发病人群的特殊性,且合并内科疾病的增多,免 疫抑制剂的治疗存在各种禁忌证,以及患者对该类西药依从性 较差,同时亦有 10% ~ 15% 的患者对标准化治疗的应答效果不 佳,而对于标准化治疗应答不满意的 AIH 患者,目前无统一的 诊疗方案[2]。而近些年中医在 AIH 的诊治上取得了一定的成 效。贾师系第二批全国优秀中医临床人才,第六批中医继承人 指导老师,师从全国名中医钱英教授、黄文政教授,从事肝病临 床诊疗 30 余年,倡中西医理论互参,师古而不泥古,提出了燮理 阴阳治疗 AIH 之大法,现将贾师治疗的经验整理如下,望相益 于同道。1 AIH 的病机特点为阴阳失衡、阳有余而阴不足 目前对于 AIH 的中医病名仍莫衷一是,根据症状可如中医 “胁痛”“不寐”“百合病”之表现,关于病因病机的认识亦尚未完 全,一般需根据 AIH 患者的临床症状而辨证论治。AIH 常以失 眠、乏力、黄疸、皮肤瘙痒、肝区疼痛等为主要临床表现,故将其归 属为“不寐”“胁痛”“黄疸”等范畴。另外,AIH 患者又有如低热、 关节酸痛、红斑等多种自身免疫性疾病的表现,亦当参照中医里 的“脏燥”“痹证”等诊治[3]。贾师通过反复翻阅古籍,临床思考 多年,结合临床病例分析认为 AIH 患者多起病隐匿,少见以严重 肝损害首次发病,发病时多已病程较久,因此病因上多为素体虚 弱,病因分析多为内外因素共同作用导致发病。病因上,有实火 与虚火之分。实火包括: 一则现代人工作生活压力大,性格急躁 易怒,怒伤肝,肝失疏泄,肝气郁滞,郁久化热化火伤阴; 二则现代 人多饮食不节制,暴饮暴食,饮食停滞,睡眠不足,积热化火,阴虚 火旺。虚火包括: 阴虚之火以及血虚之火,肝病日久,肝肾同源, 肝病及肾,因而出现肝肾阴虚的表现,如急躁易怒、月经不调、闭 经、腰膝酸软等症状; 肝藏血,肝病日久亦导致肝血不足,进而出 现因虚致瘀,瘀血阻络; 正所谓“阴虚阳无制,热亢火上炎”“血虚 不维阳,火热渐猖狂”。综合上述分析,贾师将 AIH 的中医病机 总结为阴阳失衡,阳有余,而阴不足。2 AIH 的病理改变为阴虚火旺、崇阴为要 清代名医叶天士提出了“肝体阴而用阳”之理论,《临证指 南医案·肝风篇》: “肝为风木之脏,因有相火内寄,体阴而用 阳,其性刚,主动,主升,全赖肾水以涵之,血液以濡之。”精辟地 概括了肝脏的生理特点,这一生理特点是基于中医阴阳学说提 出的,中医的阴阳学说认为,阴阳有互根互用、对立制约、彼此 消长的关系,而肝之阴阳则以对立制约关系为主,肝阴充足,则 可以制约肝阳,防其亢动。而贾师在临床实践中观察 AIH 的患 者的病理改变以“阴虚为主”。AIH 好发于绝经期女性,《素问 ·上古天真论》: “女子六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白; 七 七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也”。 《素问·阴阳应象大论》篇云: “年四十而阴气自半也”。结合 《内经》理论,贾师认为好发于中年女性的原因为此类人群肾气 逐渐衰败,阴精日益亏耗,肝肾乙癸同源,均起源于先天之精, 肾水为肝木之母,肝藏血,肾藏精,精血同源,因而围绝经期肾 精渐亏,则肝藏血及主疏泄的功能必然受到影响而出现肝血不 足,继而引发各种不适症状,西医诊断为 AIH。故贾师提出阴精 亏耗、阴虚火旺是 AIH 乃至慢性肝病的发生发展中的重要病理 改变,并提出在防治 AIH 的过程中当以崇阴为要。3 AIH 的治疗大法为燮理阴阳,滋水之源,以制阳光 基于以上病因病机的分析,贾师治疗 AIH 以调和阴阳,使 其达到阴平阳秘的状态为治疗目的。《素问·阴阳应象大论》 云: “治病必求于本”,即本于阴阳也。在治疗过程中,应该充分 把握并利用阴阳之间相互转化、互根互用的关系,从而药中病 机取得良效。本病阴阳失衡之病机源头在于阴不足,因此治疗 应以滋生阴液为主。王冰提出了“壮水之主,以制阳光,益火之 源,以消阴翳”的理论,将《内经》“阳病治阴,阴病治阳”理论提 高了认识。贾师基于王冰理论的基础,提出了“滋水之源,以制 阳光”治疗 AIH 的大法,选用滋水清肝饮加减治疗 AIH。滋水 清肝饮首见于清·高鼓峰《医宗己任编》,主要功效为滋肾养阴、清肝泻热。由熟地、山药、柴胡、白芍、当归、山萸肉、牡丹皮、 茯苓、酸枣仁、泽泻、山栀组成,方中以六味地黄丸滋阴补肾、壮 水制火; 柴胡、山栀、丹皮以清泻肝火; 当归补血活血; 茯苓、酸 枣仁镇心安神。贾师准确抓住了 AIH 的主要病机: 肾阴亏虚、 肝血不足、肝气郁结,选用滋水清肝饮滋肾养阴、清肝泻热,从 而达到治疗效果。现已将以“滋水清肝饮”为主方加减的成方 制作成院内制剂,广泛应用于临床。4 AIH 的治疗要点为调心调神、以约情志 金元时期的著名医家朱丹溪曾提出自己的观点“阳常有 余,阴常不足,气常有余,血常不足”,他认为“主闭藏者肾也,司 疏泄者肝也。二脏皆有相火,而其系上属于心。心君火也,为 物所感则易动,心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起, 虽不交会,亦暗流而疏泄矣”。更年期患者肾阴已处于亏虚状 态,难以上济,因此常出现心阴不足,心火亢盛,从而出现心悸、 失眠、心绪不宁等症状。《内经》将人的精神活动,分为神魂魄 意志五类,而以心总统之,心主神志,心为君主,分属于五脏,故 症见精神情志之病,非调心调神之法而不能解之。基于上述, 贾师治疗 AIH 多以调心调神为主。5 临床验案举隅 杨某某,女,51 岁,超市收银员,籍贯天津。患者主因查体 发现肝功能异常就诊,诉平素夜寐不安,2 个月前因家庭矛盾后 出现睡眠困难,时有彻夜不寐,镇静安神药物效果不佳。症状 一直未改善,遂就诊于贾师门诊,刻下症见: 双眉紧锁,情绪低 落,神疲体倦,脘腹满闷,呃逆,纳差,夜寐不安,二便尚可,偶有 腹胀,舌质淡暗,苔薄黄微腻,脉弦滑。西医检查: 肝功能: 谷丙 转氨酶 92 U/L,谷草转氨酶 87 U/L,总胆红素 18. 5 μmol /L,余 正常; 自身抗体: 血清抗核抗体( ANA) 阳性核颗粒型 1∶ 100,余 阴性; 病毒分型全阴性。西医诊断: AIH,中医诊断: 不寐,阴不 涵阳、虚火扰心证,治以滋阴涵阳,宁心安神,方拟滋水清肝饮 加减治之。处方: 熟地、柴胡、知母、川芎、茯神、合欢皮各 15 g, 山药、白芍、当归、山萸肉、牡丹皮、茯苓、泽泻、山栀、远志、生甘 草、厚朴各 10 g,炒酸枣仁 60 g,浮小麦 30 g,姜半夏 12 g。7 剂, 日 1 剂,水煎服分 2 次口服。嘱其放松心情,调畅情志,合理饮 食,适度运动。二诊: 睡眠较前好转,但多梦易惊醒,偶有心悸, 情志稍平和,胸脘满闷减轻,舌质淡暗,苔薄白微腻,脉弦滑。 考虑不寐日久,上方镇静安神之力不及,加之心气虚,心神失 养,于上方加入夜交藤、生龙牡各 30 g,生黄芪 20 g。14 剂,日 1 剂,水煎服分 2 次口服。医嘱同前。三诊: 不寐症状较前明显改 善,纳可,呃逆、腹胀均已消失,情志调畅,未诉其他明显不适。 舌质淡,苔薄白,脉弦。药已中病,效不更方,巩固治疗 2 个月复 查肝功能基本正常,血清抗核抗体转阴。 按: 该患者处七七天癸竭之期,肾者,先天之本也,天癸竭 则肾精亏虚无以濡养五脏之阴精,肝体阴而用阳,更以阴精为 本,阴精亏虚则肝阳易亢,加之情志刺激,肝失疏泄之职,气机 郁结化火,心者君主之官,虚火上扰心神,引发不寐。故治宜滋 阴涵阳,宁心安神,方拟滋水清肝饮加减治之,肾精充,肝血足, 则心神定,虚烦除。对于瘀血入络,沉疴难起的患者配伍鳖甲、 龟板等滋阴软煎之品,若患者正气尚充而瘀血明显可加水蛭、 蜈蚣之属; 处肝脏炎症期,黄疸明显的患者酌情合以金匮茵陈汤 辈; 失眠症状明显者,加酸枣仁、远志、龙骨、牡蛎等滋养肝血、 宁心安神之品。6 阴虚阳亢是自身免疫系统疾病的主要体质学因素 近年来如 AIH 的免疫系统疾病的发病率逐年升高,自身免 疫性肝病的发病率从 4. 7% 上升至 7. 7%[4],贾师认为其与现代 过度耗损阴精的生活习性所导致的体质学改变相关。诚如《素 问·上古天真论》所云: “今时之人不然也。以酒为浆,以妄为 常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神, 务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也”,过度损耗阴精 的生活习性导致阴虚阳亢体质的人们越来越多,而现代医学认 为自身免疫疾病的主要发病机制可能是在感染、药物、环境等 因素的影响下,肝细胞表面自身抗原与外源蛋白相结合,激活 T 淋巴细胞,诱发自身免疫反应[5]。中医认为“阳在外,阴之使 也,阴在内,阳之守也”“阴平阳秘,精神乃至”,阴阳失衡、阴虚 阳亢的状态恰如西医学自身免疫系统的发病机制。AIH 虽然高 发于中年女性,但是临床上不乏男性,青年女性甚至青少年出 现肝功能异常,无病毒性肝炎、药物性肝损害的依据,亦除外脂 肪性肝病,进行肝脏病理检查,考虑为非特异性炎症或不除外 药物毒物性肝损伤。综合这类人群的体质特点: ①存在睡眠障 碍或因学习、工作原因入睡较晚; ②性格多虑或心思过于细腻, 易焦虑; 《张氏医通》有云: “平人不得卧,多起于劳心思虑、喜怒 惊恐”。清代唐宗海在《血证论·恍惚》中提到“大凡夜梦不宁 者,魂不安也……夜则魂藏而不用,魂不能藏,故夜梦不宁”。 肝气调节疏通全身气机,则病无所生,寤寐有常; 若肝失疏泄则 气机失调而使邪气入侵,上扰清窍,生不寐。正如《辨证录·不 寐门》中曰: “气郁既久,则肝气不舒,肝气不舒,则肝血必耗,肝 血既耗,则木中之血上不能润于心,则不寐”。贾师认为,此类 人群,虽然目前诊断 AIH 的依据不足,但是在多年以后很有可 能会符合 AIH 的诊断依据,因此对于这类人群进行了特别的关 注。从“治未病”的理论出发,调节这类人群的睡眠质量,从而 延缓其发病,改善肝脏功能。7 小结贾师在临床中善于总结,将多年诊治肝病的经验汇总,提 出 AIH 阴阳失衡、阳有余而阴不足之病机特点,强调阴精在肝病发生发展中的重要意义,临床上以燮理阴阳为治疗 AIH 的基 本大法,以滋水清肝饮为主方化裁,配合辨证遣方加减,同时对 于疑似诊断 AIH 的患者,从“治未病”理论出发,积极调整患者 的不良生活习惯从而延缓疾病发生发展,屡验于临床。目前针 对滋水清肝饮加减治疗自免肝的临床及基础研究仍在继续,以 期从现代医学角度进一步论证其药效药理。
子时:胆经当令子时是指夜里11点到次日凌晨1点,这个时候是胆经当令。"当令"就是当班的意思。子时是一天中最黑暗的时候,阳气开始生发。《黄帝内经》里有一句话叫做"凡十一藏皆取于胆"。取决于胆的生发,胆气生发起来,全身气血才能随之而起。子时把睡眠养住了,对一天至关重要。《内经》曰:"凡十一藏皆取决于胆也。"凡五脏六腑皆以气机通顺为要,肝胆气机通顺自可对五脏六腑之气机条达有力的支持,五脏六腑自可功能正常运行。所以顺应胆经的主令会使人体的气机条顺,五脏六腑都受之裨益。丑时:肝经当令丑时是指凌晨1点到3点,这个时候是肝经当令。这个时候一定要有好的睡眠,否则你的肝就养不起来。